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個案基本資料
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個案喜歡的稱呼
帳號 (身分證字號)
密碼
個案性別
出生日期
身高 (cm)
體重 (kg)
居住環境
居住縣市
地址
個案目前的同住者(複選)：

備註：若同住者為家人，請說明關係 (若非家人可忽略此題)

主要照顧者姓名
主要照顧者與個案關係
主要照顧者手機
個案狀況與喜好
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慣用語
過往職業背景 (限200字)
特別喜歡、重視的事物、音樂 (限200字)
個案症狀
醫病史(複選)：
醫療診斷(複選)：
身心障礙障別：
長照CMS等級：
功能分級 根據下面的「身體功能狀態表」選擇
功能分級圖片
身體行動能力 (限200字)
目前正在使用的輔具(複選)：
個案目前是否有接受復能訓練
生活上面臨哪些困難(複選)：
以上狀態發生至今維持多久?
對目前生活的滿意度
家庭支持度
個案參與復能訓練的企圖心
請個案描述未來三個月想達成的目標
個案恢復生活自理後，最想做的事是什麼?

 

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